小兒肺炎防治方案

    【分類號】 4071048610

    【標題】 小兒肺炎防治方案

    【時效性】 有效

    【頒布單位】 衛生部

    【頒布日期】 860525

    【實施日期】 860525

    【失效日期】

    【內容分類】 婦幼衛生與保健

    【文號】

    【名稱】 小兒肺炎防治方案

    【題注】

    前言

    根據1974年至1976年全國12省市兒童死亡回顧調查和近期我國第一批10個婦幼衛生示范縣的兒童死亡回顧調查，表明肺炎為我國小兒第一位死亡原因。小兒肺炎死亡占整個兒童死亡的1/5以上，尤其嬰幼兒死亡率更高。世界衛生組織已將小兒肺炎列為3種重要兒科疾病之一。由於本病嚴重威脅兒童生命及健康成長，因而是我國兒童保健工作中重要任務之一。為了深入開展肺炎的防治工作，提出以下方案。

    一、預  防

    (一)嬰幼兒應盡可能避免接觸呼吸道感染的病人。宣傳兒童有呼吸道感染時不出門，流行季節少串門，不到公共場所去。父母感冒時應盡可能少接觸年幼子女，接觸時應帶口罩。

    小兒患病要做到早診早治，要求家長當患兒僅有發熱、咳嗽時可在家中及村內治療；當患兒有呼吸增快、輕度呼吸困難時在村內應用青霉素或中藥治療；如出現鼻扇、三凹征等明顯呼吸困難時，應在村內注射1次青霉素和適當劑量的強心劑(毒毛旋花子甙K或西地蘭)後送鄉衛生院或縣醫院治療。注意不要包裹太嚴密，要使患兒呼吸通暢，以免窒息。

    (二)做好兒童的計劃免疫，特別是麻疹活疫苗和百白破混合制劑的注射，以減少繼發肺炎的發生。積極提倡母奶喂養，合理添加輔食。積極預防佝偻病、營養不良等。提倡戶外活動，多曬太陽。培養良好的飲食及衛生習慣，小兒衣著不過厚或過薄，嬰兒不要包裹過緊，平時居室內要每日定期開窗換氣。加強早產兒及體弱兒(包括先天性心髒病患兒)的保護和護理。

    (三)已患肺炎的嬰幼兒抵抗力弱，易染他病，應積極預防可能引起嚴重預後的並發症，如膿胸、膿氣胸等。在病房中應將不同病因的患兒盡量隔離，特別是發現腺病毒肺炎患兒，應爭取單間隔離。恢復期及新入院患兒也應分開，醫務人員接觸不同患兒時，應帶口罩、接觸每一患兒後都應用肥皂洗手。

    二、診  斷

    (一)病理病因分類

    1.臨床

    (1)支氣管肺炎

    1)細菌性：主要由肺炎球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等引起。

    2)病毒性：主要由腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒或副流感病毒引起。

    診斷依據：

    ①急性發病。

    ②發熱(熱度可高可低，部分可無發熱)。

    ③咳嗽。

    ④可有呼吸困難(如鼻扇、三凹、點頭呼吸、呻吟等症狀，幼嬰、體弱兒及營養不良兒可表現不明顯)及發绀。

    ⑤聽診肺部有中細濕羅音。

    (2)毛細支氣管炎：也是一種病毒肺炎，主要由呼吸道合胞病毒、腺病毒或副流感病毒引起。

    診斷依據：

    ①2歲以內發病，多發生於6個月以內。

    ②急性發病，突然發作性喘憋為本病的特點，發病前常先有感冒。

    ③發作時煩躁不安，呼吸、心率增快，有鼻扇、三凹征，發绀明顯。

    ④可有高熱，但多在38℃以下或不發熱。

    ⑤兩肺聽診有廣泛哮鳴音，不喘時可聽到中細濕羅音或捻發音。

    (3)大葉肺炎：一般由肺炎球菌引起。

    診斷依據：

    ①急性發病。

    ②發熱或不發熱。

    ③咳嗽和/或胸痛。

    ④肺局部叩診濁音，呼吸音減弱，或胸部呼吸運動一側減弱，語音震顫增強。

    (4)支原體肺炎：由肺炎支原體引起，診斷依據與大葉肺炎近似。

    (5)其他：真菌性肺炎，衣原體肺炎、原蟲性肺炎、吸入性肺炎、墜積性肺炎等。

    2.X線

    (1)支氣管和其他肺炎：胸片或胸部透視有斑片狀陰影。毛細支氣管炎還常有肺透明度增加。

    (2)大葉肺炎：胸片或胸部透視有節段或大片陰影。支原體肺炎有大片狀陰影或兩側片狀陰影。

    (注：在基層X線不是必備條件，但縣以上醫院應進行X線檢查)

    3.病因(縣以下多不易做到，寫在這裡，供參考)：

    (1)痰培養或胸腔穿刺液培養有致病菌生長。

    (2)血培養致病菌陽性。

    (3)死後肺穿刺肺組織病毒分離或細菌培養陽性。

    (4)咽拭子病毒分離陽性(或快速診斷例如螢光抗體檢查陽性)，雙份血清特異抗體恢復期4倍以上升高。

    (二)病程分類

    1.急性：病程在1個月以內。

    2.遷延性：病程在1～3個月。

    3.慢性：病程在3個月以上。

    (三)病情分類：

    1.輕症：呼吸系統症狀為主。

    2.重症：除呼吸系統症狀之外，合並有心力衰竭、呼吸衰竭、彌漫性血管內凝血、超高熱或體溫不升、中毒性腦病或伴有較嚴重的先天性心髒病。

    附一、幾種特殊肺炎的臨床診斷參考依據

    一、新生兒肺炎

    (一)全身反應差(如軟弱、吃奶差等)

    (二)1.口周青紫和/或口吐白沫，2.安靜時呼吸持續增快>60次/分，3.點頭呼吸或三凹症，4.有羊水吸入史和/或反復嗆奶。

    上述4條中任何2條者。

    二、金黃色葡萄球菌肺炎

    (一)多數有不規則高熱，常表現為弛張熱。

    (二)中毒症狀重，少數病例可有中毒性休克，可能出現多形易變性皮疹(猩紅熱或麻疹樣皮疹等)。

    (三)肺部以外有金黃色葡萄球菌病灶。

    (四)一般白細胞數增高，中性粒細胞百分數增高，少數病例白細胞明顯減低。

    (五)X線檢查可能在短時間內發現肺大泡或肺膿腫。

    (六)肺炎伴有膿胸，穿刺液培養或塗片證明有金黃葡萄球菌。

    三、嬰幼腺病毒肺炎(注)

    (1)多發生在6個月至2歲。

    (2)驟然發熱，高熱稽留或弛張，抗生素治療無效。

    (3)嗜睡、萎靡等神經症狀比較明顯，且出現較早。

    (4)面色蒼白、發灰，重者肝腫大明顯，易有心力衰竭。

    (5)肺部體征出現較遲，發熱第3—5日後肺部開始出現濕羅音，以後肺部實變逐漸增大，可有叩濁，呼吸音減低及管狀呼吸音。

    (6)白細胞偏低，多在1萬以下，中性粒細胞一般不超過70%。

    注：6個月以下嬰兒腺病毒肺炎病情多很輕。

    附二、肺炎主要並發症臨床診斷參考依據

    (一)心力衰竭臨床診斷參考依據：

    (1)心率突然超過180次/分；

    (2)呼吸突然加快，超過60次/分；

    (3)突然發生極度煩躁不安；

    (4)明顯發绀，面色、皮膚蒼白、發灰、發花、發涼，指(趾)甲微血管再充盈時間延長，尿少或無尿。

    (5)有奔馬律、心音低鈍、頸靜脈怒張。X線檢查示心髒擴大。指紋延至命關或氣關，並由紅色轉藍色等。

    (6)肝髒迅速增大。

    (7)顏面、眼睑或下肢水腫。

    如果出現1—4項，作為疑似心力衰竭，第5項供參考，先用氧及鎮靜劑(復方氯丙嗪或安定)，20—30分鐘後如能入睡，1—4項症狀緩解，即可間斷停氧。如仍不好轉，或出現肝髒增大和/或水腫，即可確診為合並心力衰竭。應即用速效洋地黃劑、利尿劑等。

    注：以上標准不包括新生兒和毛細支氣管炎患兒。

    (二)呼吸衰竭診斷參考依據

    (1)臨床診斷參考依據：

    1)輕症呼吸衰竭：呼吸困難，三凹征明顯，呼吸加快，偶有呼吸節律改變。口唇發绀，輕度煩躁或精神萎靡。

    2)中症呼吸衰竭：呼吸困難、三凹征加重，呼吸淺快，節律不整，偶有呼吸暫停。口唇發绀明顯(有時呈櫻紅色)，嗜睡或躁動，對針刺反應遲鈍。

    3)重症呼吸衰竭：呼吸困難，三凹征明顯或反而不明顯，呼吸由淺快轉為淺慢，節律紊亂，常出現下颌呼吸和呼吸暫停，呼吸音減低。口唇發绀加重，四肢末端發绀、發涼。昏睡或昏迷，甚至驚厥。此時可能出現腦水腫、腦疝表現(如球結膜水腫、視神經乳頭水腫、瞳孔及肌張力改變等)。

    (2)血氣指標：

    1)Ⅰ型呼吸衰竭(輕症呼吸衰竭)：非高原地區吸空氣時Pa O2 ≤6.65kPa(50mmHg)。

    2)Ⅱ型呼吸衰竭：Pa O2 ≤6.65kPa(50mmHg)及Pa CO2 ≥6.65kPa(50mmHg)(中症：Pa CO2 為6.65—9.18kpa(50～69mmHg)；重症Pa CO2 ≥9.31kpa(70mmHg)。

    三、冶  療

    (一)一般治療：保持室溫在18℃左右，相對濕度65C%，每日定期室內換氣(注意避免穿堂風)保證飲食及水分入量，加強護理。

    (二)抗生素的應用：肺炎球菌肺炎或鏈球菌肺炎，用青霉素(5—10萬單位/千克(公斤)/日，分兩次肌注，或用復方新諾明。

    流感桿菌肺炎：用青霉素或復方新諾明，或用氨苄青霉素。

    金黃色葡萄球肺炎：用紅霉素、新青霉素Ⅱ、先鋒霉素Ⅱ等一種或二種聯合應用(亦可慎用氯霉素)。

    大腸桿菌肺炎：氨苄霉素、慶大霉素、羧苄青霉素等二種聯合應用。

    支原體肺炎：用紅霉素、四環素、白霉素、乙酰螺旋霉素等一種即可。

    對於病因診斷不夠明確，根據臨床考慮細菌性肺炎可能性大，可首先采用青霉素治療。

    (三)中醫治療：診斷為病毒肺炎，不懷疑有細菌繼發感染者，可應用中醫治療。

    (四)給氧：必須正確掌握給氧方法。一般鼻管給氧，氧流量每分鐘500～1000毫升，氧氣必須通過水增加濕度。

    (五)保持呼吸道通暢：適當地吸痰，喘憋嚴重時使用支氣管解痙及鎮靜藥(非那根或冬眠靈)，保持足夠的液體入量，有利於痰液的排出。患兒口服量不足者，應謹慎地進行輸液，對液量、電解質、點滴速度均應特別注意。

    (六)對活動性佝偻病患兒給維生素D時，根據情況可選用口服，或用突擊療法，D3 40萬單位肌注，並服鈣劑。

    (七)肺炎合並心力衰竭的治療：主要為強心，或並用利尿及血管擴張劑。強心劑首選西地蘭(或毒毛旋花子甙)或地高辛。西地蘭劑量為每次0.01—0.015mg/千克(公斤)體重，靜推或加入點滴小壺中，必要時2—3小時可重復一次，以後改為地高辛洋地黃化。不太急的病例，一開始就可以應用地高辛，口服化量<2歲0.04—0.06mg/千克(公斤)體重，>2歲0.03—0.04mg/千克(公斤)體重，首次用化量的2/5，以後每6—8小時給1/5量。末次給藥12小時後開始用維持量，維持量每日為化量的1/5，分2次服。靜脈注射為口服量的3/4。

    (八)肺炎合並呼吸衰竭的防治

    1.積極治療原發病。

    2.保持呼吸道通暢，清除分泌物，用中西藥(必嗽平、痰易淨、竹瀝水等)，液化痰液及排痰，並應及時吸痰。超聲霧化吸入，每次15—20分鐘，每日3次，霧化後要吸痰。足夠的液體供給對痰液液化也有幫助。

    3.及時正確給氧，此時需用霧化口罩給氧，每分鐘用氧3—5升。

    4.如患兒已有心力衰竭，應及時治療。

    5.如同時有代謝性酸中毒，則可用適量碳酸氫鈉。

    6.中藥人參注射劑可試用。

    7.呼吸興奮劑一般效果不大。

    8.必要時應用人工呼吸器。