小兒先天性甲狀腺功能減低症的病因

　　(一)發病原因

　　先天性甲低可分為2大類：散發性先天性甲低和地方性先天性甲低，散發性先天性甲低的病因及發病率見表2，多見於甲狀腺發育不全或者異位，地方性先天性甲低主要發生在甲狀腺腫流行地區，與缺碘有關，隨著含碘鹽供應的普及，缺碘在我國已經基本控制，但在個別地區還可見到。

　　根據血清TSH濃度，先天性甲低可分為：

　　1.TSH濃度增高

　　(1)原發性甲低;包括甲狀腺缺如，發育不良，異常;甲狀腺素合成障礙。

　　(2)暫時性甲低：包括孕母在服用抗甲狀腺藥物;未成熟兒等。

　　2.TSH濃度正常

　　(1)下丘腦，垂體性甲低。

　　(2)低甲狀腺結合球蛋白。

　　(3)暫時性甲低，可見於未成熟兒，非甲狀腺疾病等情況。

　　(二)發病機制

　　1.甲狀腺的病理生理 妊娠第3周，胎兒甲狀腺起始於前腸上皮細胞突起的甲狀腺原始組織，妊娠第5周甲狀舌導管萎縮，甲狀腺從咽部向下移行，第7周甲狀腺移至頸前正常位置，妊娠第10周起，胎兒腦垂體可測出TSH，妊娠18～20周臍血中可測到TSH。

　　胎兒甲狀腺能攝取碘及碘化酪氨酸，耦聯成三碘甲腺原氨酸(T3)，甲狀腺素(T4)，並釋放甲狀腺激素(thyroid hormone)至血循環，妊娠8～10周，甲狀腺濾泡內出現膠狀物，開始合成T4，妊娠20周時T4水平升高，但在20周前胎兒血清中TSH，T3，T4，游離T3(FT3)，游離T4(FT4)水平均十分低，甚至測不出，胎盤不能通過TSH，很少通過甲狀腺激素，說明胎兒的垂體-甲狀腺軸與母體是彼此獨立的，至妊娠中期，胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸開始發揮作用，TSH分泌水平漸增高，一直持續至分娩，TSH在母體中整個孕期均無變化，羊水中TSH正常情況下測不出，由於胎兒血T4在TSH影響下漸漸升高，甲狀腺素結合球蛋白(TBG)的濃度也同時升高，抗甲狀腺藥，包括放射性碘，可自由通過胎盤，所以患甲狀腺功能亢進症(簡稱甲亢)的母親孕期接受抗甲狀腺藥治療後娩出的新生兒可患甲狀腺功能減低症合並甲狀腺腫。

　　新生兒TSH正常值逐日變化，生後不久，約30～90min，由於冷環境刺激，血中的，TSH突然升高，於3～4天後降至正常，在TSH影響下，T3與T4在生後24～48h內亦升高，了解以上這些激素濃度的生理性變化，才能正確地估價新生兒期的甲狀腺功能。

　　2.甲狀腺激素的合成和分泌 甲狀腺激素的合成分以下幾個步驟：

　　(1)碘在甲狀腺的濃集：食物中的碘經腸道吸收後以無機碘化物形式進入血液，通過甲狀腺上皮細胞膜上碘泵濃集，進入細胞內，此時的碘化物是無機碘。

　　(2)碘化物的氧化及酪氨酸的碘化：在過氧化酶的作用下，碘化物氧化成活性碘，並與酪氨酸結合成單碘酪氨酸(MIT)及二碘酪氨酸(DIT)。

　　(3)碘酪氨酸的耦聯：兩分子DIT縮合成一分子T4，MIT，DIT各一分子縮合成一分子T3，T4與T3均是甲狀腺激素。

　　(4)甲狀腺激素的分泌：酪氨酸的碘化及T3，T4的合成，均是在球蛋白分子上進行的，此種球蛋白稱為甲狀腺球蛋白(TG)，經溶酶體的蛋白水解酶作用，釋放出T3，T4和TG，透過濾泡細胞膜和血管壁進入血液，發揮生理效應。

　　甲狀腺激素分泌入血後，絕大部分和血漿蛋白質結合，約75%的T4和TBG結合，約15%和甲狀腺素結合前白蛋白(TBPA)結合，約10%和白蛋白結合，T3有65%～70%與TBG結合，約8%與TBPA結合，其余與白蛋白結合，僅0.03% T4和0.3%T3呈游離狀態，T3的活性比T4強3～4倍，機體所需的R約80%是T4經周圍組織5′-脫碘酶的作用轉化而來。

　　3.甲狀腺激素的調節 甲狀腺的功能受下丘腦，垂體前葉和血中T3，T4濃度的調節，三者組成一個反饋系統，下丘腦的神經分泌細胞產生促甲狀腺激素釋放激素(TRH)，釋放到垂體門脈系中，興奮垂體前葉產生TSH，TSH再興奮甲狀腺分泌T3，T4，血中游離T3，T4過高時，抑制TSH的分泌，過低時TSH分泌增多，從而興奮甲狀腺的分泌，上述反饋系統使血中T4，T3保持動態平衡，以保證機體的正常物質代謝和生理活動

　　4.甲狀腺激素的生理作用

　　(1)產熱作用：甲狀腺激素能刺激物質氧化，使氧化磷酸化作用加強，促進新陳代謝。

　　(2)蛋白質代謝：生理劑量的甲狀腺激素使蛋白質和核酸合成增加，氮的排洩減少，若給大劑量甲狀腺激素則抑制蛋白質的合成，血漿，肝，肌肉中游離的氨基酸濃度增高。

　　(3)糖代謝：甲狀腺激素能促進小腸吸收葡萄糖和半乳糖，並使脂肪組織和肌肉組織攝取葡萄糖的速度增加，還可加強兒茶酚胺和胰島素對糖代謝的作用，使細胞兒茶酚胺受體對腎上腺素的敏感性增強。

　　(4)脂肪代謝：甲狀腺激素可以增強脂肪組織對兒茶酚胺，胰高糖素的敏感性，這些激素的作用都是通過腺苷酸環化酶系統，活化細胞內的脂肪酶，促使脂肪水解。

　　(5)水鹽代謝：甲狀腺激素具有利尿作用，甲低時細胞間液增多，並聚積大量白蛋白與黏蛋白，稱為黏液性水腫。

　　(6)對生長發育：甲狀腺激素通過對蛋白質的合成作用能促進生長，與生長激素一起在促進生長方面具有協同作用，甲低患者生長緩慢，骨齡發育落後。

　　(7)促進大腦發育：胎兒腦細胞數目在妊娠末3個月增長最快，出生後第1年仍快速增長，在腦細胞增殖，分化期，甲狀腺激素必不可少，尤其是妊娠後半期與生後第1年期間更為重要，甲低發生越早，腦損害越重，且常不可逆。