嚴格掌握雙心室起搏治療充血性心力衰竭的適應證

    嚴格掌握雙心室起搏治療充血性心力衰竭的適應證

    王方正 陳新

     關鍵詞：充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)；雙心室起搏治療 充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)是常見而又難治的心髒疾病，其患病率和病死率一直居高不下，據美國國立健康統計中心的資料，過去20多年中，死於CHF的患者增加4倍以上，住院患者從10年前的170萬增至260萬，4年病死率幾乎達50%，心功能越差，病死率越高。雖然藥物治療在不斷發展，尤其是血管緊張素轉換酶抑制劑的重大貢獻已使慢性CHF患者的生存率和生活質量得到明顯改善，然而對NYHA Ⅲ～Ⅳ級的患者預後仍差，活動耐量受限。近20年來對那些藥物難治的患者提出多種非藥物治療措施，其中心髒移植無疑是治療晚期CHF的金標准，但是，供體的缺乏和排斥反應限制了它的應用；永久性埋植人工心髒仍處於計劃階段；心肌成形術的長期效果也有爭論。近年來出現的雙心室起搏，為治療CHF打開了新的局面，取得了令人鼓舞的初步效果。

    1.雙心室起搏治療充血性心力衰竭的理論基礎

    CHF患者多數都存在心房、房室和心室內傳導障礙，造成左、右心的電-機械不同步，表現為P波增寬，左心房激動和收縮時間延遲，前向血流減少，甚至消失，由於長的房內傳導時間，造成不利的血流動力學效應，導致“DDD(R)起搏器綜合征”；PR間期延長，使左心室充盈的早、中期發生過早的左心房收縮，導致完全或部分左心房對左心室充盈作用喪失，超聲心動圖上出現E波和A波融合，由於二尖瓣心房側舒張期過早關閉，使左心室充盈時間縮短，不完全的二尖瓣關閉和此後舒張期二尖瓣再開放，導致不同程度的舒張期二尖瓣返流。Wilensky等報道82% CHF患者有明顯室內傳導障礙，38%有完全性束支阻滯，主要是LBBB(29%)，RBBB少見(9%)，QRS時限>120 ms，QRS波越寬則左心室收縮和舒張時間越長，左心室收縮功能越差。傳導系統的障礙進一步加重CHF患者的心功能不全。

    針對以上傳導障礙，曾有不少學者采用短AV間期的DDD起搏治療CHF患者，結果令人失望，原因是常規的右心室心尖部起搏帶有許多弊端，其中之一是使心室激動順序異常，造成左、右心室收縮和舒張不同步。最近對犬的組織病理觀察發現長期右心室心尖部起搏可導致心肌細胞損傷，這些組織學損傷可能對左心室功能不全或長期左心室功能損害起作用，形成所謂的“起搏引起的心肌病”(pacing-induced cardiomyopathies)。雙心室起搏由於使左、右心室再同步，可獲得明顯的血流動力學效應，表現為二尖瓣返流減少，心排出量增加，肺毛細血管嵌頓壓下降，心功能改善。

    2.雙心室起搏的方法學

    雙心室起搏的關鍵問題是如何永久地起搏左心室。早先采用穿刺室間隔，從右心室至左心室，這種方法損傷大，需終生抗凝，已不用。第2種方法是開胸或通過胸腔內窺鏡送入心外膜導線，比較復雜，且後期可發生起搏阈值升高，起搏失靈。第3種方法是通過冠狀靜脈窦將導線送達左心室後側方的側靜脈或心大、心中靜脈遠端，達到起搏左心室目的，這就必須要有一條特殊導線。目前世界范圍內應用較多的是Medtronic公司設計的2187導線，通過一導引鞘管送入特定的冠狀靜脈。為明確心髒靜脈解剖，采用帶球囊的造影導管，於冠狀靜脈窦口充氣造影，此法有一定危險性，如冠狀窦口球囊堵塞時間過長或多次注入造影劑，可誘發急性左心衰竭。阜外心血管病醫院曾遇到1例，經積極搶救方轉危為安，因此以後未再用此方法。也可采用2188導線作為左心室導線，導線連接方式有兩種：其一是與單腔起搏脈沖發生器，通過2872 Y形轉接器將左、右心室導線連在一起，引出一個接頭與脈沖發生器頂蓋的心室插孔相連，工作方式為VVT。其二是與雙腔起搏器的脈沖發生器相連，分別將左、右心室導線直接插入兩個插孔，工作方式為DDTV。

    Anthony等報道歐洲和加拿大多中心Insync臨床試驗的經驗，采用三腔起搏(單心房-雙心室)治療CHF，共102例患者入選，植入成功率78.2%～90.6%(前一半是78.2%，後一半是90.6%)，左心室導線脫位率12%(再次植入成功)，植入術時間(130±48) min，左心室導線放置時間(45±39) min，心髒靜脈插入部位大多數在側靜脈和後側靜脈(占76%)，其它左心室靜脈24%，他們認為采用2187(65例)和2188(22例)導線作為左心室起搏的方法是可行和安全的，沒有導線穿孔或感染並發症。

    3.雙心室起搏治療充血性心力衰竭的適應證

    雙心室起搏治療CHF尚屬一門新技術，其確切療效尚需大系列患者的長期觀察方能下結論。此外，這個技術的方法學亦待改進，導線的設計尚不理想，不易到達冠狀靜脈分支，有時需花費很長時間，甚至不成功。由於導線是固定在血管壁，沒有肌小梁襯托，也易發生脫位或移位，造成起搏失敗，無疑給患者帶來損害，因此適應證需嚴格掌握。中華醫學會心電生理和起搏分會心髒起搏專業委員會根據國內、外應用雙心室起搏的經驗，提出了以下建議：①適應證：CHF(原發性、缺血性、擴張型心肌病)患者，心功能NYHA Ⅲ～Ⅳ級，左心室明顯擴大(左心室舒張末期內徑≥65 mm)，左心室收縮功能明顯下降(左心室射血分數≤0.35)，完全性左束支阻滯(QRS波≥120 ms)，超聲心動圖二尖瓣血流頻譜提示EA峰融合；②禁忌證：重度主動脈返流，周身性感染性疾病，感染性心內膜炎和敗血症，嚴重肝、腎功能障礙，嚴重水和電解質以及酸鹼平衡紊亂，急性疾患之極重期，慢性疾患之終末期，未獲患者同意。

    當前國內心血管界對開展雙心室起搏治療CHF甚感興趣，某些醫院已開始應用，實踐中取得一定經驗，但也碰到一些問題，很需要有機會聚在一起交流經驗，交換看法，以利於改進。由於一個醫院的經驗有限，難以說明問題，應該組織多中心研究，為此中華醫學會心電生理和起搏分會起搏專業委員會將在今年6月24～25日在北京召開一次“多部位心髒起搏治療房性快速心律失常和充血性心力衰竭”專題研討會，並組織協作，屆時全國同道將聚集一堂充分討論、交流經驗、制定措施，希望通過這次專業會議，把這項新技術推向新的起點。

    (本文編輯：朱燕嫣)

    王方正(100037 北京，中國醫學科學院 中國協和醫科大學 心血管病研究所 阜外心血管病醫院電生理研究室)

    陳新(100037 北京，中國醫學科學院 中國協和醫科大學 心血管病研究所 阜外心血管病醫院電生理研究室)