兒童的復發性腹痛

　　復發性腹痛指至少3個月內有3次以上腹痛發作。根據病因的不同，復發性腹痛（RAP）可分為3種類型，即精神性，器質性和功能性。

　　發病率

　　一般兒科人群的發病率稍＞10%，男女兒童之比為3：4。RAP在4~5歲以前少見，最多發生在8~10歲兒童。女孩到青春期可出現第2個發病高峰。

　　RAP中80%~90%是精神性的，雖然准確的發病率不清楚，但器質性和功能性RAP的發病率大致相等（各為5%~10%）。

　　病因學和病理生理學

　　精神性RAP似乎與緊張，憂慮或抑郁有關。它的病理生理還不清楚。造成精神緊張的因素是相對的，對RAP敏感的患者似乎很容易緊張，可能是由於家裡的事情（如最近生病，經濟問題，分離和丟失）或學校的事情（如擔心自己的表現，與教師和同學間的相互關系）。RAP本身又因新的問題（如經常的缺席，被同學孤立）或與以前存在的問題相混合（如同胞間的對立）更加引起緊張。

　　器質性RAP是由於器官功能失調，最常見的是腸道炎症，慢性闌尾炎，消化性潰瘍，幽門螺桿菌感染，寄生蟲（尤其是在流行區），泌尿道疾病和鐮狀細胞病。對青春期女孩應考慮盆腔炎和卵巢囊腫。其他常見的原因列於表268-1。

　　功能性RAP是體質和環境諸因素相互作用的結果而導致的無疾病器官發生異常或功能改變。有些人發生腹痛而另一些人不發生的原因還不知道。也許是憂慮改變了植物神經和胃腸道功能，引起易感患者的疼痛。

　　症狀和體征

　　精神性RAP腹痛可能每日發作，也可1周或1月內發作幾次，偶爾在幾周或幾個月內不發作。腹痛大多不劇烈，一般是模糊而難以確定的，但有時為痙攣性疼痛，絞痛或者劇痛，銳痛。雖然有些病人因不適而早醒，但夜間痛醒者少見。疼痛部位多為臍周，疼痛部位離臍部越遠，器質性病變可能性越大。不過，這種現象不具有診斷意義，而且精神性腹痛又非常像某些綜合征。一個明顯的區別是，症狀沒有或很少有變化。對腹痛部位和類型的任何變化都需要立即作出評價，因為可能有急腹症參與其中。

　　器質性RAP表現為持續不斷的或周期性的（與一定的活動或飲食有關的）疼痛，部位局限，多見於臍部以外部位，並向背部放射。夜間發作能把小兒從睡眠中痛醒。相關表現根據疾病的不同有差異，包括反復的或持續的發熱，黃疸，大便粘稠度，顏色和形狀的變化，便血，嘔吐，嘔血，腹脹，關節症狀，食欲的變化和體重減輕。

　　功能性RAP根據潛在疾病而不同：乳糖酶缺乏，常見絞痛和腹脹；經期疼痛，常見下腹部絞痛；良性卵巢囊腫破裂時，隱痛可持續1~2小時。

　　診斷

　　RAP有持續性，復發性，長期性可與急腹症區別。然而鑒別RAP是精神性，器質性，還是功能性的是很困難的。

　　病史了解應從初次疼痛發作開始，疼痛的頻率，性質，部位；與飲食，排便，排洩的關系；各種治療的結果（如改變體位，家庭治療，OTC或處方藥物的治療）。從父母（或其他照料孩子的人員）處取得的資料也有幫助。他們對腹痛發生及如何發生的不同意見，有助於觀察家庭狀況對患兒的影響，並且可以有助於提供一種使家長也滿意的腹痛處理的方法。強調父母一起參與在疼痛突發，持續，克服中的潛在作用。

　　精神性RAP缺乏持續的腸道症狀，發熱，體重減輕或生長遲緩。然而這些表現不是特定的。常見的相關症狀有頭痛，頭暈（非眩暈），面色蒼白和出汗。疲勞，厭食，惡心，嘔吐，腹瀉，便秘和肢體疼痛也比器質性或功能性RAP少見。

　　精神性RAP的社會心理特征包括不成熟，過分依賴父母，憂慮或抑郁，恐懼，緊張和過分挑剔。常常由於孩子在家裡的特殊地位（如為獨生子女，同胞中最小，在眾多同胞中是唯一的男孩或女孩）或由於疾病問題（腹絞痛，喂養困難），父母常把這些孩子當作特殊人物看待。父母對孩子常是過分關切，溺愛，言聽計從和全力滿足他們的要求。應注意任何可能的誘因（如疾病，家庭不和，父母分居或死亡，上學引起的緊張）；第一次發作獲得的好處（由於疼痛兒童避免了什麼）或再次發作獲得的好處（由於生病獲得的社會心理收益）的證據；以及兒童的人格特征。學校的記錄可以揭示疼痛對班級中每天活動的影響。

　　家族史中常有慢性軀體性不適或疼痛，消化性潰瘍，頭痛，"神經質"或抑郁病患者。家族史還應包括家庭成員，尤其是父母在相近年齡時患過的相關的疾病或類似的問題。

　　大多數病兒開始時並無體征。在作出診斷之前，在疼痛發作時應充分觀察和檢查有無腹脹，以免疏漏任何器質性病變的體征。除了觸診時臍部不適外，常無其他體征。對小年齡兒童，全身體格檢查應在父母都在場的情況下進行，並給他們檢查做得仔細而徹底的印象。如果是青春期或大齡兒童的不適，應有同性別的父母參加檢查。

　　在初次就診和隨後的隨訪中，兒童和家長應記錄下任何一次的疼痛，包括它的性質，強度，持續時間，促發因素；飲食；排洩；以及進行的任何治療及其結果。這些記錄常可揭示不適當的行為方式和對疼痛的誇大表現，有助於診斷。一旦診斷確定，應避免反復檢查，免得病兒特別注意或誇大那些體征，或暗示醫生對診斷缺乏信心。

　　器質性RAP，如果有懷疑，應進行適當的檢查（表268-1）。消化性潰瘍常被遺漏，這是因為成年患者所表現的進食與上腹部疼痛的特殊關系在兒童中少見（見下文消化性潰瘍）。UTI，如不進行特殊化驗，也會被遺漏，因為主訴的疼痛來自腹部或盆腔而沒有指來自脅腹部或尿道。

　　功能性RAP最好通過詳細的病史，確定相關症狀或促發因素（例如，回顧24小時飲食以確定食物過敏或飲食不當是否是疼痛的原因，月經史等）來進行診斷。功能性RAP鑒別包括：飲食不當，上廁所訓練不夠，使用一般的坐便器（可能因太大，孩子害怕掉下去）導致便秘或大便潴留和大便失禁，痛經，經間痛，以及患者在10~20歲之間出現的乳糖酶活性生理性下降繼發的乳糖耐受不良，由於疼痛發生在喂奶或奶制品2小時以後，所以開始往往不會疑及乳糖耐受不良。

　　實驗室檢查

　　應盡快進行，以減輕患兒和父母的憂慮，不過，檢查應僅限於尋找最常見的器質性或功能障礙性腹痛的原因。開始的檢查應以臨床現象為指導，包括血紅蛋白，紅細胞壓積，血塗片，白細胞計數和血沉；尿分析和尿細菌培養；大便檢查包括蟲卵，寄生蟲，幽門螺桿菌，血液，pH及還原物質；結核菌素實驗；肝功能檢查；血清澱粉酶；以及腹部X線平片。如果沒有臨床證據的支持則不應進行進一步的檢查，包括胃腸道或泌尿道造影，腦電圖或內鏡等檢查。（表268-1）

　　預後和治療

　　精神性RAP長期預後不容樂觀，沒有哪種治療方法是絕對成功的。有些小兒以後發生各種各樣的身體疾患或情緒障礙。器質性和功能性RAP的預後取決於原發疾病。

　　精神性RAP需要醫生和家庭間的相互信任。化驗檢查項目以及選擇這些項目的理由均應向患者和家長交代清楚，檢查結果也應該告訴患者和父母。

　　即使在第一次初診時醫生已相當肯定腹痛是神經性的，但提出特異性治療還為時過早。大多數父母非常關心器質性病因，除非通過充分的檢查解除父母的顧慮，否則他們不大可能順利地配合執行行為療法的方案。一旦得知實驗室檢查結果，就應安排復診。應該讓他們充分認識到小兒沒有危險，父母及患兒所關心的問題應給予解釋。醫生應該解釋檢查結果和問題的本質，描述疼痛是怎樣產生的以及孩子對它的感覺，如孩子有在緊張時對疼痛敏感的體質（就像背疼，緊張性頭疼）。幾乎無一例外的是，其他家庭成員也可能被確認有類似問題。

　　治療精神性RAP的最初步驟是避免引起慢性疼痛的長期存在的不良社會心理因素（例如長期缺課，不參加同伴的活動）鼓勵參加適合小兒年齡的各種活動，減少依賴性和增強自信心。如此有計劃地幫助兒童在充分參加日常活動的同時控制或耐受症狀。然而由於父母不再把小兒作為特殊的，病態的小兒對待，各種症狀在一段時間內可能變得更嚴重，而後終於消失。

　　第二個步驟是與家庭合作，盡可能去除或減少不必要的緊張，幫助兒童用更有效的方法對待不可避免的精神緊張。對涉及學校出勤率和活動的精神性RAP患兒有校方人員參與極為關鍵。在校期間患兒可以在護士辦公室休息，15~20分鐘後當他願意時可以回到教室。必要時護士在獲得醫生同意後可給予患兒口服輕緩止痛藥（如對乙酰氨基酚）。護士可以允許患兒打電話讓父母親中的一個來校，以鼓勵他留在學校學習。在典型情況下，病兒在治療階段的第一或第二周內會要求在護士辦公室內逗留1次或多次，然後逐漸減少。

　　除了偶爾使用非阿司匹林止痛藥以外，藥物是無效的，也不推薦用於精神性RAP，而且用藥可能會促使發生疑病觀點或產生依賴性。

　　應安排定期隨訪時間（根據家庭需要可每周，每月或每兩個月1次），直至症狀消退後再延續幾個月。如果症狀持續存在需要對小兒進行精神病科的治療（有的報道中提到50%的家庭需要進行這方面的治療），尤其是患兒有抑郁或父母有長期的婚姻沖突或嚴重精神障礙時。家庭難以接受非器質性疾病診斷或需要進一步檢查（包括心理學檢查和對家庭影響的觀察）時，患者需要住院。住院應有明確目的，時間應盡量縮短，避免強化症狀或造成主觀症狀的過度誇大。

　　器質性RAP通過治療潛在的疾病來處理。

　　功能性RAP治療，一旦已確認潛在的功能障礙，應指導改變習慣（如每天定時排便）或改變飲食，給予適當的鎮痛劑，以及對患者和家庭成員進行疾病教育。