你不可不知的兒童肺炎支原體肺炎治療方法

　　肺炎支原體肺炎（MPP）是3～7歲兒童和青少年常見的一種疾病，占肺炎總數的10%～20%，流行年份可上升至30%。小兒感染肺炎支原體可導致患兒的免疫功能出現異常，使其罹患疾病，嚴重危害患兒的健康。

　　由此可見，支原體肺炎的合理用藥，選擇合適的治療方案已成為兒科醫師所需要關注的重點。

　　肺炎支原體肺炎的臨床表現

　　3～15歲兒童易感染此病，臨床表現多種多樣，感染既可以發生在上、下呼吸道及肺髒，也可以累及肺外系統。

　　MP感染臨床症狀不具有特征性，其疾病的嚴重程度可變度大，不同年齡段的兒童發病特點也不同，患兒年齡越小，臨床表現為毛細支氣管炎的可能性越大，而年長兒多表現為頑固性咳嗽[2]。

　　患兒發病時常伴有發熱，且咳嗽比普通肺炎臨床表現重，發病初期的刺激性干咳是其臨床常見的特征之一。

　　另一個特征是患兒肺部X線胸片表現明顯，多表現為肺部單側病變，由於病灶呈游走性，故也可表現為雙側病變，且病變以肺下葉為多見；本病病程較長，臨床症狀消失需14～20天的時間，肺部陰影完全消失約需1個月，病情嚴重者可延長至2個月，甚至更長。

　　肺炎支原體肺炎的治療

　　1.抗MP治療

　　肺炎支原體是迄今已知的能夠獨立生活的最小微生物，胞內菌。其結構缺乏細胞壁，青霉素類、頭孢菌類等β內酰胺酶類抗生素靶向定位於病原體的細胞壁，對肺炎支原體的感染無效。

　　大環內酯類藥物是治療小兒肺炎支原體肺炎的首選藥物，其中阿奇霉素以療效確切，不良反應少，目前已成為兒科治療小兒支原體肺炎的首選藥，常用藥。

　　（1）大環內酯類抗菌藥物

　　大環內酯類抗菌藥物為目前治療兒童MPP的首選抗菌藥物。包括第1代紅霉素；第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代酮內酯類如泰利霉素、塞紅霉素等，用於MPP治療的主要是第1代和第2代大環內酯類抗菌藥物，第3代尚未用於兒童MP治療。

　　阿奇霉素每日僅需1次用藥，使用天數較少，生物利用度高以及細胞內濃度高，依從性和耐受性均較高，已成為治療首選[4]。但對於嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重[5]。

　　RMPP患兒對常規使用的大環內酯類抗生素產生耐藥和病情較重，常需聯合用藥。近年來臨床上應用大環內酷類藥物聯合利福平治療RMPP並不少見。臨床應用結果顯示，對反復發熱、咳嗽、病情遷延，並且合並有肺外器官損害時，小劑量、短療程應用利福平的療效較單一應用紅霉素或阿奇霉素為佳，能縮短病程，且未發現有明顯的不良反應。

　　如RMPP是因混合感染所致時,需要考慮聯合抗細菌、抗病毒和抗真菌藥物一起應用。

　　（2）非大環內酯類抗菌藥物

　　近年來，MP對大環內酯類抗菌藥物的耐藥問題受到關注。國內外研究顯示，四環素類、氟喹諾酮類仍然保持著對MP的強大抑菌活性與臨床療效。

　　四環素類抗菌藥物包括多西環素、米諾環素（美滿霉素）、替加環素等，因可能使牙齒發黃或牙釉質發育不良等不良反應，應用於8歲以上患兒。

　　喹諾酮類抗生素對於MP有抑制作用。本藥可能對骨骼發育產生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。然而多篇文獻報道RMPP病例應用環丙沙星或莫西沙星治療取得較好療效[6]，但大部分病例聯合應用糖皮質激素，且例數少、未進行對照，使用此類藥物時應進行風險利益分析。

　　（3）混合感染的治療

　　MP對呼吸道黏膜上皮完整性的破壞可能為其他病原的繼發感染創造條件。若有合並其他病原微生物的證據，則參照CAP指南選擇聯用其他抗菌藥物。

　　2.糖皮質激素

　　普通MPP無需常規使用糖皮質激素。但對急性起病、發展迅速且病情嚴重的MPP，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質激素。

　　盡管重症感染時使用腎上腺糖皮質激素存在一定的爭議，但當出現肺不張、肺間質纖維化、支氣管擴張或有肺外並發症時可以應用腎上腺糖皮質激素已基本達成共識。

　　糖皮質激素具有抗過敏、抗炎、抗免疫等藥理作用，SMPP早期聯合糖皮質激素療效確切[7]。聯合糖皮質激素治療的原則為早期、足量、全身應用、逐步減量，而聯合糖皮質激素治療的使用時機尚不確定。

　　3.丙種球蛋白

　　丙種球蛋白不常規推薦用於普通MPP的治療，但如果合並中樞神經系統病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時，可考慮應用丙種球蛋白。

　　靜脈用丙種球蛋白（IVIG）對RMPP患兒有減輕病情，阻斷疾病進展的作用，對SMPP患兒尤其有嚴重肺外並發症者，聯合應用糖皮質激素的療效更佳[8]。

　　4.兒科軟式支氣管鏡術

　　支氣管鏡已成為兒科呼吸疾病診治中安全、有效和不可缺少的手段。軟式支氣管鏡通過局部灌洗通暢呼吸道，結合異物鉗或活檢鉗、細胞毛刷等，清除下呼吸道分泌物與痰栓。

　　少數患兒存在黏膜肉芽組織增生，或因管壁纖維化收縮導致不可逆的支氣管閉塞，可采用支氣管鏡下球囊擴張治療，而呼吸道內炎性肉芽腫致呼吸道堵塞、狹窄，影響遠端通氣且有相應症狀或導致反復感染者可采用支氣管鏡下冷凍治療[9]。

　　肺不張是RMPP常見的肺內並發症,以往對於兒童肺不張以抗炎對症治療為主，往往病程長，療效欠佳。纖維支氣管鏡對改善RMPP的預後可起積極作用。經纖維支氣管鏡鏡下灌洗治療可挽救患兒的生命，也可使臨床對RMPP的影像學大片狀陰影迅速吸收成為可能。

　　不過由於纖維支氣管鏡的技術條件要求高，費用相對較高，風險相對較大，制約了在兒童RMPP的廣泛應用。