詳解小兒尿失禁

　　一、膀胱發育的控制

　　剛出生時為自主膀胱，即並無自主意識排尿，完全是膀胱充盈到一定程度後逼尿肌自發收縮排空膀胱。在出生後1年內，膀胱感覺開始發育健全，表現為憋尿時患兒有明顯不適的感覺，而排空後有舒適的神態。每天排尿的次數從剛出生時的每天20次逐漸減至每天10次左右，並保持這種排尿狀況直至2歲左右。

　　2～4歲的學步嬰孩其真正的膀胱控制功能才開始發育，大約18個月左右出現能控制膀胱的第一個表現，即能控制和適當延長憋尿時間。由於排尿控制不但需要神經系統的發育成熟，也需要一定的理解能力以配合其父母對其如廁能力的訓練。如孩子能感覺膀胱漲滿或膀胱空虛，或如需要能適當延長憋尿時間，孩子即具備了良好的控尿能力。控尿發育的最後一步是如需要的話，能在任何時間內自主啟動排尿反射。到4歲左右，除自主啟動排尿外，大多孩子能具備基本的控尿排尿能力。一般來說，排洩控制的發育次序：最先是夜間大便控制，接著日間大便控制，後來是日間控尿，而最後才是夜間控尿。學齡前（4～6歲）孩子的排尿訓練應該完成。此時偶爾日間尿失禁並非少見，多與孩子的決斷能力較差所致，孩子常不能判斷膀胱憋尿是否已經到極限，最終因膀胱過度充盈誘發逼尿肌無抑制收縮而發生急迫性尿失禁。隨著孩子心身方面的日益成熟，控尿能力也將日益完善。學齡兒童應該有良好的控尿能力，並足以遵守學校的作息制度。如仍反復出現尿失禁，應及時就診作進一步檢查。

　　二、影響尿控的發育因素

　　由於尿控涉及成熟的決斷能力，孩子必須有一定程度的行為成熟度。任何一般發育的延緩都將影響到孩子尿控能力的發育。與尿控相關的重要行為參數有注意力時間（attenUonspan）、關注單項事務和遵循說明的能力。

　　臨床中年幼孩童尿失禁最常見的原因是如廁訓練不當所致。很多父母過早訓練孩子如廁，而有些還是僅僅是因為年幼末成熟，並非異常發育。還有些孩子因為行為問題造成如廁訓練失敗，而尿失禁往往是孩子存在的一系列問題之一，如除尿失禁外，可能還存在學習和相處等問題。這些孩子可以先進行一定的行為治療，或同時進行尿失禁治療，也可等行為治療見效後再評估尿失禁的嚴重程度以決定是否對尿失禁作進一步治療。如忽略整體行為治療單純注重尿失禁的治療很難起到明顯的療效。某些有嚴重排尿功能障礙的患兒，其嚴重的心理問題可能繼發於嚴重的尿床。因尿床而產生的負罪感，或因此受到父母的不適當懲罰，常使孩子失去自尊而完全放棄控尿的能力。有時很難判斷原發和繼發因素，但是通過成功的控尿治療，患兒各方面行為問題也得到了明顯的改善。

　　三、小兒尿失禁的分類

　　目前對控尿發育成熟年齡前（4～6歲）出現遺尿或不自主排尿者有特殊的分類和定A。夜間遺尿（nocturnalenuresis）或尿床（bed-wetting）指熟睡時不能延遲排尿而出現的尿失禁。夜間遺尿通常發生在6歲以前，主要與膀胱控制的能力延遲發育有關。對正常孩童來說，10歲左右僅5％仍有遺尿，15歲左右降至1％。

　　日間遺尿則與夜間遺尿完全不同，對學齡兒童而言，出現日間遺尿者可能存在器質性病變，應進行系統的檢查。產生日間尿失禁的病因很多，如不良排尿習慣、脊髓發育不良或脊髓腫瘤等。全面檢查還應包括神經系統。完全性尿者可能存在一些解剖缺陷，如尿道下裂、異位輸尿管開口或神經系統病>疾病所致的神經原性膀胱等。還應了解有無大便失禁或腸道功能紊亂，如尿失禁和腸道功能障礙同時存在，如不同時處理，兩者的治療都很難起到療效。

　　四、初始評估

　　（一）病史

　　盡管診療科技發展迅速，但病史在診斷上仍起著重要的作用。應了解誘發尿失禁的誘因、患病病程和嚴重程度。尿濕是否嚴重到需要更衣，或是新近發生的症狀還是生來即有的表現。對孩子來說偶爾一次尿失禁並無臨床意義，如出現日間尿失禁或長期夜間遺尿等，應對患兒進行全面評估。如了解孩子是否能自行排尿、兩次排尿期間有無尿失禁，每次排尿量。如女童兩次排尿之間仍有持續尿濕現象，提示可能存在異位輸尿管開口。排尿後滴瀝可能與異位輸尿管開口、逼尿肌收縮無力、不穩定膀胱等有關。應了解尿失禁是否存在尿急和急迫性排尿感，有無尿頻現象等。應詢問父母是否發現孩子在尿失禁前有無一些特殊的動作和姿勢，如兩腿交叉或下蹲等；有些患兒在及時采取某種姿勢後可預防尿失禁的發生或使急迫排尿感消失，提示可能存在膀胱過度活動所致的急迫性尿失禁，也可能與學習排尿不良有關，或可繼發於泌尿系感染。還應通過患兒父母了解患兒排尿時尿線的粗細，是否有排尿間斷現象，排尿時是否需要腹壓輔助，了解有無便秘、大便失禁等腸道功能障礙症狀。還應了解是否有其他病>疾病，是否因尿失禁接受過其他治療。最後還應了解患兒因尿失禁是否受到過父母的懲罰等可能影響孩子心理狀態的問題。因此小兒尿失禁的治療需要有家庭的理解和參與，也需要患兒的配合。

　　（二）體格檢查

　　體格檢查要全面，不但要尋找產生尿失禁的體征，也要了解患兒全面發育的情況。腹部檢查應了解有無尿潴留或便秘產生腹部腫物，有無腹部壓痛。男童應檢查外生殖器，了解有無尿道下裂、包莖、包皮口狹窄等。女童應了解有無陰唇融合，尿道口與陰道口距離。如女童有持續漏尿現象，檢查時應注意持續漏尿部位，是經尿道漏出還是其他途徑，後者多提示可能存在異位輸尿管開口。骨骼系統檢查著重於了解有無脊柱裂，如腰骶部有無色素沉著、有無毛發和皮膚凹陷或窦道等骶裂體表征象。如有骶裂者常伴下肢感覺運動異常。臨床評估

　　一、夜間和日問遺尿發病率

　　夜間遺尿的發病率與年齡相關，3歲左右規律尿床者占43％，而4、5、6、7、8歲夜間遺尿的發生率分別為24％、23％、28％和8％。日間遺尿的發病率也與年齡相關，3歲左右為29％，4歲13％，5～8歲為5—10％。日問遺尿有明顯的性別差異，7歲女童日間尿失禁的發生率（6％）明顯高於同齡組男童（3．8％）。對遺尿孩童行尿動力學分析，結果發現充盈期膀胱不穩定收縮是患兒遺尿的主要發生機制。

　　二、小兒尿失禁的定義

　　有關小兒尿失禁的概念和定義有：遺尿、原發性夜間遺尿、繼發性夜間遺尿和尿失禁。

　　（一）遺尿（enuresis）

　　指與任何可知的結構問題不相關（如中樞神經系統和泌尿生殖系統形態正常）的尿液非自主逸出。這概念與成人尿失禁完全不同。國際尿控學會將遺尿定義為任何形式的尿液不自主逸出。遺尿必須進一步分為日間遺尿、夜間遺尿或兩者兼有的混合性遺尿。

　　美國精神病學會將符合以下條件者診斷為原發性夜間遺尿：①反復將尿液排至床上或褲內（無論自主或非自主）；②每周最少出現2次，並連續3個月以上；或因此對其玩耍、學業（對孩子來說指幼兒園和小學學習和活動）或其他重要的功能產生有臨床意義的影響和損害；以及該異常行為並非僅僅一些病理生理因素的直接影響，如利尿劑、糖尿病、脊柱裂和驚厥性病>疾病等。除非有明顯的先天性或後天性病>疾病可能為尿失禁的病因，一般對7歲以內的兒童遺尿很少采取治療措施，因為在這年齡之前的遺尿自愈的可能性很大。

　　（二）繼發性夜間遺尿（secondarynocturnalenuresis）

　　指患兒膀胱晝夜控制發育成熟後至少6個月，再次出現遺尿者。常與孩子出現精神刺激有關。

　　（三）尿失禁（incontinence）

　　指尿液不自主從尿道逸出，可能與逼尿肌儲尿功能有關，如急迫性尿失禁，也可能與尿道括約肌功能有關，如壓力性或完全性尿失禁；下尿路梗阻或逼尿肌收縮無力所致的排尿障礙常導致充盈性尿失禁。尿失禁與遺尿的定義差異在於前者對尿失禁發生無特定時間限制，而後者一般指熟睡以後出現的尿液逸出現象，並非一定伴有器質性病>疾病。

　　三、臨床表現

　　尿失禁可為潛在病>疾病的最初表現，有時已有明確的原發病>疾病，尿失禁以後才逐漸表現出來。表10—1所列為可能引起小兒尿失禁的相關病>疾病。對7歲以上的孩子，如仍未能發現潛在的病因將很少有機會能真正找到原發病>疾病。在小兒尿失禁臨床評估中需要回答以下問題：①有神經原性因素嗎？②是否存在其他潛在病>疾病？如解剖或其他因素？③有無日間遺尿（是否伴有夜間遺尿？）？④夜間遺尿是否為獨立存在的病>疾病？

　　（一）神經原性因素的評估

　　如存在脊髓發育不良等明顯的神經系統病>疾病，判斷尿失禁的原因並不困難。通過相關的檢查可確定產生尿失禁的原因。很多神經原性病>疾病並非有明顯的臨床表現，因此對小兒尿失禁患兒應進行詳盡的檢查了解可能發現的症狀和體征。如病史應了解孩子出生時有無缺氧，有無產傷及損傷的部位，如運動功能發育遲緩應作進一步檢查。應詳細向父母和患兒本人詢問有關排尿情況，如尿程和尿線，排尿時是否使用腹肌，尿線是否比別的孩子纖細，有否排尿中斷，咳嗽或哭鬧時是否出現尿失禁，在兩次尿失禁期間內褲是否能保持干燥，孩子能否感覺到膀胱漲滿，如出現以上種種情況，應作進一步檢查以除外神經原性膀胱。表10—2、3列舉了提示需要神經泌尿評估的症狀以及引起神經原性尿失禁的常見病>疾病。

　　仔細詢問是否有繼發性遺尿，即遺尿消失後6個月再次出現遺尿症狀。是否伴有大便失禁，如兩者同時出現提示可能為神經原性排尿功能障礙。壓力性尿失禁常與解剖發育不良或神經系統病>疾病有關，而急迫性尿失禁通常為逼尿肌不穩定所致。急迫性尿失禁患兒常有特殊姿勢以抑制其急迫排尿感，如將會陰坐在自己腳後跟上（Vincent屈膝），或兩腿交叉，或壓住會陰和捏住陰莖等。

　　因很難從病史詢問中了解尿頻、尿失禁的准確資料，因此臨床上采用排尿日記來詳盡紀錄病人的排尿狀況，其中包括每天排尿次數、每次排尿量、排尿時間、排尿前後伴隨症狀、尿失禁時間、每天尿失禁次數、飲水時間和飲水量等。通過排尿日記不但能客觀定量了解患兒尿頻和尿失禁的嚴重程度和可能產生尿失禁的病因，也可通過排尿日記評估療效。

　　體檢應包括腹部、背部和外生殖器檢查以及神經系統檢查。腹部檢查包括腹部皮膚感覺，下腹部叩診除外慢性尿潴留。外生殖器檢查了解有無外生殖器發育異常，會陰部皮膚感覺等。直腸指診了解肛門括約肌張力及球海綿體肌反射。背部檢查了解有無腰骶部皮膚凹陷、片狀毛發和色素沉著等骶裂體表征象。如發現任何提示可能存在神經原性病>疾病的體征，均應行進一步檢查。

　　（二）其他可能引起尿失禁的潛在病>疾病的檢查和評估

　　陰道排尿又稱尿道陰道反流，指排尿時由於尿液在陰道內滯留而出現排尿後陰道尿液滴瀝現象。正常女童如使用過大的坐便椅，為防止跌落使勁收縮兩腿可能出現類似現象；而過胖女孩，因坐位排尿時大腿不能充分外展，也會出現使尿液反流至陰道。

　　陰道排尿與泌尿系陰道瘘不同，前者是發生在每次排尿後數分鐘，後者則存在持續

　　漏尿現象。陰道排尿和泌尿系陰道瘘一樣，可造成反復陰道炎和臀部疼痛等感染症狀。可教女童排尿時盡量外展大腿，或將一側外褲完全脫下，便於大腿的外展。或讓女童反向坐在坐便椅上，有助於每次排尿能充分外展大腿。有陰道排尿者體檢時應注意是否存在陰唇融合現象，如存在陰唇融合，可造成嚴重的尿液陰道反流，應及時局部塗抹雌激素或外科手術分離之。

　　異位輸尿管開口如異位輸尿管開口於尿道括約肌的遠端，或陰道和直腸，即可造成尿失禁、輸尿管陰道瘘或輸尿管直腸瘘等。異位輸尿管開口男患兒其開口位置多位於尿道膜部括約肌的近端，如無開口狹窄等畸形，一般無任何臨床症狀。異位輸尿管開口的女患兒其開口位置可在尿道括約肌的遠端，甚至開口於陰道前庭造成持續漏尿現象，但同時也有正常經尿道排尿。如開口至陰道，則有陰道持續漏尿現象，由於也有正常輸尿管開口於膀胱，可同時存在正常排尿。

　　尿道上裂尿道上裂常伴尿道括約肌發育不良，輕者出現壓力性尿失禁，嚴重者表現為完全性尿失禁。體檢女童可見恥骨聯合分離，陰蒂分權和尿道平展開口等。男童則畸形表現更為明顯。在進行尿道上裂重建之前應進行泌尿系影像學檢查和尿動力學檢查，以了解上尿路有無其他先天異常以及膀胱尿道功能狀態，後者能准確預測手術後患兒能否恢復排尿。

　　後尿道瓣膜一般出生即有明顯的排尿困難症狀，或有明顯的尿潴留。後尿道瓣膜的男童常同時伴有逼尿肌反射亢進和膀胱／頃應性明顯減低，因此即使出生後很快行後尿道瓣膜切開術後，仍可出現尿失禁症狀。

　　糖尿病和尿崩症這兩種病>疾病都有煩渴、食欲亢進和多尿表現。由於尿量明顯增加，可加重甚至引起尿失禁的發生。夜間多尿常引起或加重夜間遺尿現象，但有些孩子盡管夜間多尿卻無夜間遺尿，目前這這些現象的發生機制了解甚少。總之兒童患有糖尿病和尿崩症，如伴有尿失禁症狀，原發病的控制能明顯緩解尿失禁。（三）同時有日間遺尿和夜間遺尿的臨床檢查和評估

　　1．Hinman綜合征典型的Hinman綜合征為男孩，同時伴有日間和夜間遺尿，反復泌尿系感染、便秘或大便失禁，體檢一般正常，無明顯的神經系統病>疾病體征。膀胱區常漲滿，直腸指診常發現大便梗阻。該病有典型的類似神經原性膀胱的表現，卻無神經系統病>疾病。典型的尿動力學表現有充盈期膀胱內壓力明顯升高，排尿期逼尿肌反射功能明顯受損，常不能排盡尿液，由於低順應性膀胱，上尿路功能常受到明顯損害，甚至出現膀胱輸尿管反流。外括約肌肌電圖基本正常，但逼尿肌收縮時尿道膜部括約肌松弛不完全甚至出現痙攣。尿道膜部括約肌的這種表現類似於逼尿肌括約肌協同失調，但有學者認為這可能是男童排尿行為障礙，有尿意收縮尿道括約肌試圖憋尿所致，常此以往，逐漸出現類似逼尿肌括約肌協同失調現象。

　　2．不穩定膀胱連續影響日間遺尿是主要症狀之一，為逼尿肌不穩定所致的急迫性尿失禁。大多數孩子一定程度的膀胱不穩定現象，尤其是膀胱充盈較滿的時候。這種不穩定現象也可刺激孩子神經系統發育，在尚未出現嚴重合並症時達到控尿能力。少數症狀嚴重者不但有嚴重的尿頻、尿急和急迫性尿失禁，還可出現反復泌尿系感染和膀胱輸

　　尿管反流。在除外明顯的神經原性因素後，這類孩子5歲之前多無需治療。如5歲以後仍有日間和夜間遺尿，應仔細了解病史、體檢和尿液分析。非神經原性或非解剖性的日問遺尿通常采用保守治療，如定時排尿，也可同時輔助抗膽鹼能藥物。如保守治療無效，或體檢有明顯的神經系統異常征象，應進一步進行脊髓影像學檢查和尿動力學檢查。

　　3．過少排尿排尿習慣不良，逐漸過少排尿，常此以往，膀胱容量逐漸增大，大約7％會出現逼尿肌反射低下。這些孩子的主要問題是排尿阈值過高，每天常僅有2～3次排尿，在充盈至膀胱容量極限時，常因不能及時排尿而出現急迫性尿失禁。嚴重者常伴泌尿系感染和便秘。體格檢查一般正常，無神經系統損傷跡象。

　　4．異常日間尿頻泌尿系統無明顯異常情況下出現嚴重的日間尿頻，大約每15分鐘一次。一般無尿痛和尿失禁症狀。即使有夜間尿頻，大多只有3～4次，與日間尿頻程度上有很大差異。這種症狀有自限性，一次發作常持續數月後自愈，或症狀反復發作。檢查應注重了解病史、體檢和尿液分析，發現可能導致類似症狀的器質性病>疾病。

　　5．壓力性尿失禁孩童出現壓力性尿失禁通常發生在膀胱極為漲滿時。但也有很多潛在的器質性病>疾病造成，如尿道上裂、脊膜發育不良、創傷（如骨盆骨折和膀胱頸內切開等）。

　　（四）僅夜間遺尿的臨床檢查和評估

　　首選應確定夜間遺尿是原發的還是繼發的，後者指原發性夜間遺尿症狀緩解後6個月以上再次出現夜間遺尿現象。繼發性夜間遺尿常為孩童受精神刺激有關。如僅有夜間遺尿症狀，在進行治療前進行體格檢查和尿液分析即可。如夜間遺尿患兒伴有反復泌尿系感染，發生膀胱輸尿管反流的可能性明顯增大，應做影像學或影像尿動力學等進一步檢查。