巨大胎兒的治療

　　治療：孕期處理巨大胎兒的妊娠期處理原則是積極控制胎兒體重，預防巨大胎兒的發生及時診斷。肥胖過期妊娠、以往有巨大胎兒史者以及分娩期產程延長、胎頭下降受阻等均提示有巨大胎兒的發生率增高同時，孕期常規檢查宮底高度和腹圍並行四步檢查參考超聲檢查的胎兒徑線估計胎兒大小及時診斷巨大胎兒。

　　若估計胎兒偏大，有巨大胎兒的可能，或以往有巨大胎兒的病史者，應於妊娠晚期排除妊娠期糖尿病對於妊娠期糖尿病者要積極控制血糖，必要時予以胰島素治療控制胎兒的體重增長。不管是否存在妊娠期糖尿病，有巨大胎兒的孕婦均要進行營養咨詢合理調節膳食結構，每天攝入的總能量以8790～9210kj(2100～2200kcal)為宜適當降低脂肪的攝入量。同時適當的運動可以降低巨大胎兒的發病率

　　(1)分娩方式的選擇：由於巨大胎兒易發生頭位難產和肩難產因此巨大胎兒的剖宮產率高但並不是所有的巨大胎兒均需要選擇性剖宮產手術。1999年rouse等把超聲估計巨大胎兒者行選擇性剖宮產術與常規產科處理比較結果表明從醫學和經濟學的角度考慮，對於非糖尿病的孕婦選擇性剖宮產是不合理的；但對於妊娠期糖尿病並發巨大胎兒的孕婦可以考慮選擇性剖宮產1998年conway等提出：妊娠期糖尿病的胎兒估計體重＞4250g者行選擇性剖宮產，肩難產的發病率從2.4%下降到1.1%妊娠期糖尿病患者新生兒出生體重大於4000g者，肩難產的發病率為14%；而非糖尿病新生兒的出生體重＞4500g時肩難產的發病率才達15%。因此在妊娠期糖尿病孕婦中估計胎兒體重＞4000g時，或非糖尿病胎兒的估計體重＞4500g時可考慮選擇性剖宮產術。

　　(2)陰道分娩的處理估計胎兒體重在4500g以上者，不主張陰道分娩。胎兒體重在4000g～4500g若產道條件較好，且孕婦有自產的意願可進行陰道試產。臨產後，要仔細觀察產程，認真繪制產程圖，防止宮縮乏力頭盆不稱等產程異常。由於胎頭較大，因此產程進展較緩慢若出現頭盆不稱或產程延長，可放松剖宮產指征。若宮口開全第二產程延長胎先露在＋2以下，可行產鉗助產胎頭分娩後注意肩難產如發生應及時處理(肩難產處理見以後部分)。

　　由於產程進展緩慢往往出現繼發性宮縮乏力產後宮縮乏力可導致產後出血。巨大胎兒發生產後出血的另一原因是巨大胎兒經陰道分娩者易導致產道損傷使產後出血的發病率升高。因此，巨大胎兒經陰道分娩者一定要仔細觀察出血的量，防止產後出血的發生。

　　3.肩難產的處理胎兒在胎頭娩出後，前肩被嵌頓在恥骨聯合上方，用常規的助產方法不能娩出胎兒，稱為肩難產根據定義肩難產缺乏客觀地指標spong等提出通過記錄胎頭娩出到整個胎兒娩出之間的時間來診斷肩難產。在正常情況下，從胎頭娩出到胎體娩出的平均時間為24s；肩難產的情況下，平均時間為79s。60s是診斷肩難產的分界點當胎頭娩出後，60s內胎兒尚未完全娩出，診斷為肩難產。

　　提示有肩難產可能的因素為：①巨大胎兒，肩難產的發病率與胎兒體重成正比，非糖尿病孕婦的胎兒體重＞4500g者糖尿病孕婦的胎兒體重＞4000g者肩難產的發生率急劇升高；②b超測定胎兒胸徑大於胎兒雙頂徑1.3cm，胸圍大於頭圍6cm或肩圍大於頭圍4.8cm時有肩難產的可能；③巨大胎兒合並產程圖減速期延長或第二產程大於1h肩難產率由10%上升到35%故將巨大胎兒如有第二產程延長可作為肩難產的預示信號；④困難的陰道助產阻力較大，或宮口開全後胎頭雙頂徑仍滯留在中骨盆平面；⑤上次妊娠有肩難產史者再次妊娠時發生巨大胎兒的機會增加；⑥其他，孕婦肥胖、過期妊娠、多產等均是肩難產的高危因素

　　當發生肩難產時多無思想准備必須鎮定通常采取以下步驟：

　　(1)一般處理：發出緊急求援信號，通知上級醫師麻醉醫師、兒科醫師到場，同時先試行牽引，忌用暴力；若膀胱充盈，立刻導尿；若經產婦分娩胎頭時未行會陰切開者，行會陰側切術。

　　(2)屈大腿法(merobert法)：讓產婦雙腿極度屈曲，貼近腹部，雙手抱膝減少骨盆傾斜度，使腰骶部前凸變直，骶骨位置相對後移，骶尾關節稍寬松嵌頓恥骨聯合上方的前肩自然松解同時適當力量向下牽引胎頭而娩出胎兒前肩。

　　(3)壓前肩法：助手在產婦恥骨聯合上方觸到胎兒前肩部位並向後下加壓同時助產者牽引胎兒二者相互配合持續加壓與牽引，注意不要用暴力

　　(4)旋肩法：1943年wood首先提出旋肩法當後肩入盆時助產者以食指合中指伸入陰道緊貼胎兒後肩的胸側，將後肩向側上方旋轉，助手協助將胎頭同向旋轉，當後肩旋轉至前肩的位置時娩出該手法稱為wood手法但該方法使肩關節外展肩徑增加。rubin等建議在旋肩時將手指放在後肩的背側或前肩的背側這樣可使肩徑縮小該方法稱為rubin手法，或反wood手法

　　(5)四肢手法(gaskinall-fourmaneuver)：1976年gaskin首先介紹該方法產婦的手和膝部著地(不同於胸膝位)83%的肩難產獲得成功82例中68例在下一陣宮縮時順利分娩。從診斷肩難產到分娩成功之間的時間為1～6min平均為2.3min其中50%胎兒的體重＞4000g21%的胎兒體重＞4500g可能的原因有：通過改變產婦的體位由於胎兒的重力的作用使胎兒的前肩解除嵌頓；改變體位的過程中，胎兒的體位發生改變，相當於內倒轉；手膝體位擴大了骨盆的徑線1998年brunet等提出，處理肩難產的過程中在mcrobert壓前肩法和wood法均失敗後可考慮選擇該法當產婦局部麻醉之後可以考慮首選本法

　　(6)牽引後臂法：助產者的手順著骶骨進入陰道握住胎兒後上肢沿胎兒胸前滑出陰道而娩出胎兒的後肩及後上肩，再將胎肩旋至斜徑上，牽引胎頭，使前肩入盆後即可娩出胎兒當上肢嵌頓於骨盆時從陰道內牽引較困難且易骨折因此，動作一定要輕柔忌用暴力。

　　(7)斷鎖骨法：以上手法均失敗後，可剪斷胎兒鎖骨，娩出胎兒後縫合軟組織，鎖骨能自愈

　　(8)zavanelli方法：該方法由zavanelli提出1985年sandberg重作介紹但學者們對此評價不一。將以娩出的胎頭回納入陰道，並行剖宮產。第一步是將胎頭回復成枕前位或枕後位將胎頭緩緩納入陰道，並行剖宮產。在回納的過程中需要應用宮縮抑制劑、吸氧若在肩難產後3～4min內回納，胎兒的預後較好當zavanelli方法失敗後為了搶救胎兒的生命可以行恥骨聯合分離術經引導分娩。

　　4.新生兒處理對於妊娠期糖尿病或合並糖尿病患者應預防新生兒呼吸窘迫征。必要時行羊膜腔穿刺抽羊水行胎肺成熟度檢查，同時羊膜腔內注射地塞米松。新生兒一旦出現呼吸窘迫征，及時應用肺表面活性物質治療。

　　巨大胎兒出生後防止低血糖出現要求早期喂奶出生後2～3h開始喂糖水2次後喂奶出現低血糖的症狀時應及時輸注葡萄糖，劑量不宜過大應以10%的葡萄糖液緩注每天總量60～100mg/kg

　　對低血鈣者可給予10%葡萄糖酸鈣1～2ml/kg加等量的25%的葡萄糖液靜脈滴注，以後鈣口服高膽紅素血症者可用光療。