新生兒窒息怎麼治療？

　　窒息復蘇是產、兒、麻醉三科醫生、助產士、護士必須掌握的技術，要求培訓合格再上崗。遇到高危孕婦有胎兒窘迫、估計娩出時有窒息可能者，應通知兒科醫師到場參加搶救。復蘇的abcde方案是指通暢呼吸道、建立呼吸、恢復循環、輔助用藥、評價和監護。重點是前3項中的第1項。abc做到後，很少需要用藥，沒有處理好第一口呼吸急於用藥是錯誤的。具體運用時需要不斷的評估來指導決策，以作為下一步操作的依據。評價的主要指標是呼吸、心率和皮色。apgar評分不是決定是否要開始復蘇的指標，更不是決定下一步該怎麼復蘇的決策依據。因為等到一分鐘評分結果出來再開始復蘇，就會失去寶貴的搶救時間，實際臨床上也沒有都等評分結果出來再搶救。生後1分鐘內的ap-gar評分還是反映了初生時的基本情況而5分鐘的評分對判斷預後尤為重要。

　　1.大致程序

　　（1）充分了解病史，做好復蘇的思想和物資准備工作，如人員、氧氣、保暖設備、一次性吸管、氣囊面罩復蘇器、新生兒喉鏡、電池、小燈泡、氣管內導管、接頭、聽診器等器械的檢查，急救用品備足，定位安置，便於立即取到，因為復蘇成敗與時間密切有關。呼吸停止延遲復蘇1分鐘，出現喘息約晚2分鐘，恢復規則呼吸約晚4分鐘。

　　（2）胎頭娩出後，不應急於娩肩，而應立即擠盡或用負壓球吸盡口、咽、鼻部的粘液。新生兒出生時要有良好的保暖環境，用遠紅外輻射保暖裝置最佳，不得已情況下也可用大支光白熾插燈等臨時保暖，但需當心不要燙傷。生後立即揩干身上的羊水和血跡能減少蒸發失熱。由於窒息兒體溫調節不穩定，一旦受寒就會增加代謝和耗氧來維持體溫，並出現代謝性酸中毒，體溫下降後糾正緩慢。新生兒擺好輕度頭低足高位（≈15°）後再用一次性吸管吸淨口、咽、鼻部粘液。每次吸引勿超過10秒，刺激口咽深部的迷走神經可導致心動過緩或呼吸暫停。如有胎糞污染羊水，防止吸入深部，接生者可用雙手緊箍其胸部，立即用喉鏡氣管插管吸清後再觸覺刺激使哭。每次使用喉鏡氣管內插管和吸引的時間要求在20秒鐘內完成。用電動吸引泵者負壓應根據粘液稠度調節在60～100mmhg，吸管連接處要有t形指孔或笛口，以便在吸引時控制。

　　（3）當評價有自主呼吸，心率＞100次/分，皮色紅潤或手足發绀者，只需繼續觀察。個別呼吸心率均正常而仍有中樞性的全身青紫，往往是血氧僅夠供應正常心率而不夠全身需要或有先天畸形所致。這種不夠正壓給氧指征的青紫應給80～100％的常壓給氧，待皮色轉紅再逐漸降低氧濃度，以免氧中毒。

　　（4）無自主呼吸或心率＜100次/分以及給純氧後仍有中樞性青紫者，須立即用氣囊面罩復蘇器加壓給氧，速率為每分鐘40次，第一口呼吸約需2.94～3.92kpa（30～40cmh2o）的壓力才可擴張肺葉，以後只需1.47～1.96kpa（15～20cmh2o）壓力即可。對肺順應性差者需給1.96～3.92kpa（20～40cmh2o）壓力，大多數窒息兒經此通氣即可好轉而毋需其它處理。但操作者必須熟悉該器械的原理，才能正確安全地使用。

　　（5）母在分娩前4小時用過麻醉藥而導致新生兒呼吸抑制者給鈉洛酮。

　　（6）無藥物抑制而用復蘇器15～30分後，心率＞100次/分者可停用復蘇器，觀察自主呼吸，心率。60～100次/分有增加趨勢者繼續面罩加壓給氧；無增快者改用氣管插管加壓給氧。若心率＜80次/分加胸外心髒按壓。在胸骨下1/3區下壓1～2cm，用雙手拇指手掌法和雙指法均可，每分鐘120次。30秒鐘未見好轉者開始用藥（表13-16）。

　　（7）1∶10000腎上腺素加等量生理鹽水，快速氣管內注入，可加強心髒及外周血管收縮力，使心率加快，必要時可每5分鐘重復一次，當心率＞100次/分停止用藥。＜100次/分有代謝性酸中毒時，同時已建立良好通氣者給碳酸氫鈉。若心率正常而脈搏弱，給氧後仍蒼白，復蘇效果不明顯時，就當考慮血容量不足，給用擴容劑。在急性失血大於總量20％時，血紅蛋白及紅細胞壓積可以正常一段時間。

　　經上述用藥後周圍組織仍有灌注不足，脈細、持續休克者可用多巴胺，其作用與劑量大小有關，小劑量（2μg/kg·min）有擴張腎、腦肺血管作用，增加尿量和鈉的排出；中劑量（2～10μg/kg·min）增加心髒收縮力和升高血壓；大劑量（10～20μg/kg·min）增加血管收縮，升高血壓。新生兒窒息休克時多伴有酸中毒、肺血管收縮、血流量減少，故治療多采用小劑量在5μg/kg·min左右或和多巴酚丁胺各半的小劑量開始，在心率、血壓的密切監護觀察下逐漸增大劑量。

　　2.復蘇後處理與護理窒息缺氧對新生兒是個很大的挫折。一時好轉並不表示完全恢復，積極的復蘇後處理對減少和減輕並發症，改善預後起很大作用。

　　（1）注意保暖，體溫盡量維持在中性溫度36.5℃左右，減少耗氧。密切觀察呼吸、心音、面色、末梢循環、神經反射及大小便情況。待呼吸平穩，皮色轉紅半小時後，停止給氧。呼吸是監護重點，呼吸評分和呼吸次數對復蘇後的觀察有一定幫助（表13-17）。初生12小時內每4小時一次，以後24小時內每8小時評一次，最後在出生後48小時再評一次。二次評到8分以上可停止再評，預後良好。二天後情況仍差可每12小時續評，預後嚴重。假使呼吸次數有增無減並又出現呼吸困難則要考慮有無氣胸。如窒息兒呼吸已接近正常而2天後又加快者，常是繼發肺炎的征兆。若反復呼吸暫停可用氨茶鹼，首劑7～8mg/kg肌注或緩慢靜脈注射（15分鐘以上），以興奮心、腦、擴張血管和利尿，以後每6小時0.5～2mg/kg。靜脈注射過快，或劑量過大可致血壓降低，惡心嘔吐和驚厥。

　　（2）喉有痰鳴音，呼吸時聲音粗糙、呼吸停頓或有嘔吐，均應用一次性吸管吸引，保持呼吸道通暢。如擬有腦水腫和缺氧缺血性腦病者則在及時糾正低氧血症和高碳酸血症，保證腦組織供氧的基礎上用：①速尿1mg/kg肌內或靜脈注射，減低顱內壓。②地塞米松0.25～0.5mg/kg每日2～4次肌注或靜注。連用2～3次後若顱壓仍高，改用20％甘露醇0.25～0.5g/kg，每日4～6次靜注，兩天後逐漸減量。③有抽搐者用苯巴比妥，首劑15～20mg/kg靜脈注射，維持量5mg/kg·d分兩次靜注，此藥除止痙外還能降低腦組織的代謝和耗氧，可預防和減輕腦水腫和顱內出血，如與安定0.1～0.3mg/kg靜脈注射或/及水合氯醛30mg/kg保留灌腸等藥合用，止痙效果更好。④在正常血容量的低血壓、心肌收縮力不足時可給多巴胺靜滴。⑤為了保持腦組織能量代謝，可持續靜脈滴注葡萄糖＜8mg/kg·min使血糖維持在2.8～5.0mmol/l（50～90mg/dl）。加強支持治療，可給能量合劑。⑥國內正在探索腦細胞代謝藥物胞二磷膽鹼，腦復康等，也可考慮使用。

　　（3）凡曾氣管插管，疑有感染可能者，用抗生素預防。

　　（4）重度窒息恢復欠佳者，適當延遲開奶時間，防止嘔吐物再度引起窒息。若無嘔吐，抬高上半身使腹部內髒下降，有利於肺的擴張，減輕心髒負擔和顱內壓。胃管喂養不能容受者則靜脈補液50～60ml/kg，有腎功能受損時要限制液量。