新生兒先天後鼻孔閉鎖的治療

　　新生兒出生後以鼻呼吸為主。由於先天性後鼻孔尤其是雙側後鼻孔閉鎖的患兒不能用鼻呼吸，吃奶時易引起嗆奶、誤吸甚至窒息，臨床應視為急症，並及早手術。但是新生兒、小嬰兒由於經鼻進路手術視野小、操作困難，手術有一定的難度。本文的目的是探索一個安全、有效、易操作的手術方法。

　　1 　資料與方法

　　1． 1 　一般情況

　　新生兒和小嬰兒共13 例（21 側） ，男4 例，女9 例；年齡9 d～6 個月。單側後鼻孔閉鎖5 例，雙側後鼻孔閉鎖的8 例。4 例為雙側骨性閉鎖 ，3 例為一側骨性閉鎖，另一側為膜性閉鎖，其余均為膜性閉鎖。13 例中1 例伴鼻正中裂，1 例伴唇裂，1 例伴口咽部畸胎瘤。

　　1． 2 　手術方法

        手術在全身麻醉插管下用與鼻道曲度相似的穿刺針從前鼻孔進路經總鼻道沿鼻底伸入，彎度向下，至閉鎖處稍用力即可穿通後鼻孔的膜或骨質。小嬰兒的骨質比較疏松，容易穿透。為防止損傷咽後壁，可用左示指置於鼻咽部，當穿刺針穿透閉鎖處到鼻咽部時即可觸之，也可在鼻咽部置一小塊方紗布，保護咽後壁不被損傷，然後再用金屬尿道探從細到粗擴張至與前鼻孔等大，置入“U”型硅膠管。因硅膠管較塑料管刺激性小、有韌度，擴張效果好，然後於後鼻孔處剪開成半管，形成鼻腔通氣口，將硅膠管固定於鼻小柱前 。術後用金霉素、魚肝油或石蠟油塗鼻腔，保護鼻黏膜，生理鹽水沖洗支撐管內腔，定時清潔吸引，每天活動支撐管3～5次。注意防止分泌物堵塞及支撐管脫落，術後支撐管保留3 個月～半年後拔除。

　　2 　結果

　　13 例患兒拔除硅膠管後隨診0． 5～12 年，1 例骨性閉鎖的患兒一側後鼻孔於術後3 年重新狹窄、閉鎖，2 例骨性閉鎖的後鼻孔有狹窄，但通氣尚可。其余病例鼻腔通氣良好，目前尚未發現並發症。

　　3 　討論

　　先天性後鼻孔閉鎖的發病率為1/ 7 000 ～1/ 8 000 ，女孩約為男孩兩倍，40 %伴有其他畸形。新生兒出生後以鼻呼吸為主，雙側後鼻孔閉鎖的患兒主要表現為鼻塞，出現周期性的呼吸困難甚至窒息，因憋氣可促使患兒張口啼哭，吸入空氣能緩解呼吸困難，一般1 個月後可逐漸習慣用口呼吸以及片刻吮奶、片刻呼吸的交替動作。但是在吮奶、呼吸的交替中很容易發生嗆奶、誤吸。過去處理此類情況，常在橡膠奶嘴頂端剪兩個口吸吮或行氣管切開來緩解呼吸困難，但效果都不盡人意，而且容易產生並發症。因此，新生兒雙側後鼻孔閉鎖再通術應視為急診，並盡早手術，以建立生理性呼吸。手術方法分經腭及經鼻腔兩種途徑。前者雖能較好地暴露後鼻孔閉鎖的位置、徹底切除閉鎖的間隔，

　　適用較大的兒童及單側後鼻孔閉鎖，但是有可能影響患兒腭的發育，造成牙齒畸形。新生兒及小嬰兒一般不采取這辦法。鼻內鏡的應用已經大大減少了經腭進路行後鼻孔閉鎖再通術。但是小嬰兒的鼻腔狹小，鼻內鏡及手術器械在狹小的鼻腔內操作確有一定的難度，而且在基層醫院也很少配有適於小嬰兒用的細的鼻內鏡，因此用本手術方法穿通閉鎖的膜或骨質，然後再施以金屬尿道探子依次擴張至與前鼻孔等大，置入硅膠管，保留3 個月～半年，不失為一簡單、易操作的方法。單側後鼻孔閉鎖有時常因另一側正常可維持鼻呼吸，而未被家長或醫生所認識，甚至有的到了幾個月或幾歲後才發現。有的一側鼻塞則一直當作鼻炎治療。因此，當鼻塞、鼻腔內有膠凍樣分泌物時應高度懷疑此病。用美藍做指示劑從前鼻孔注入，檢查咽部有無著色。或用導尿管從前鼻孔導入，經後鼻孔能否到達咽部即可診斷。鼻CT 可明確而快速地作出診斷。傳統認為後鼻孔閉鎖以骨性閉鎖為絕大多數（90． 0 %） ，膜性閉鎖僅占10． 0 %。本組患者膜性閉鎖占一半（10/ 21） 。最近有關後鼻孔閉鎖的分型也有一些新的看法。Brown 等分析了大量的CT片認為實際上混合性閉鎖占大多數（71． 0 %） ，沒有真正意義的骨性閉鎖。最初診為骨性閉鎖的實際上在其中央部都為膜性。本組病例中的5 例（8 側）骨性後鼻孔閉鎖有可能屬於該類型，手術時比較容易穿通，但是支撐管拔除後，後鼻孔又有狹窄，應定期再行擴張。