寶寶使用機械通氣應注意的

　　機械通氣的使用

　　對因呼吸衰竭而導致動脈CO2 分壓（PaCO2 ）升高的病人，呼吸暫停的病人，或使用持續氣道內正壓（CPAP）仍不能改善缺氧的病人，需給予呼吸機的支持。非常小的早產兒（例如：胎齡＜28周或出生體重＜1000g）經常會在生後立即得到呼吸機支持，因為一旦出現呼吸暫停，心動過緩和缺氧，則會增加腦室內出血的危險。

　　對於＜1250g的新生兒，典型選用的氣管插管內導管直徑為2。5mm（最小的導管）；3mm導管適用於1250~2500g的新生兒；＞3mm導管適用於＞2500g的新生兒。如果在插管過程中持續輸入O2 ，插管將是安全的。

　　呼吸功能在定壓或定容狀態下輸入氣體，每一個類型均有其優點和指征。許多新生兒監護室發現壓力控制，時間切換，連續氣流的呼吸機容易使用，特別對於早產兒。吸入氧濃度（FiO2 ），吸氣時間（IT），呼氣時間（ET），峰吸氣壓（PIP）和呼氣末正壓（PEEP）可分別設置。定容呼吸機也許特別適用於肺順應性有變化或抵抗呼吸機的大嬰兒，如支氣管肺發育不良的病兒；隨每次呼吸輸入設定容量的氣體以保證適當的通氣。

　　通過對呼吸損傷嚴重程度的判定來最初設定呼吸機的參數。典型的對中度呼吸窘迫綜合征的設定為：FiO2 ＝40%；IT＝0。4秒；ET＝1。1秒；間歇指令通氣（IMV）頻率＝40次/分；PIP＝25cmH2 O；PEEP＝5cmH2 O。應根據嬰兒的氧和狀況，胸廓運動，呼吸音，呼吸用力情況及動脈或毛細血管血氣分析結果迅速調整這些參數。在以下情況下，增加分鐘通氣量能降低PaCO2 ；增加潮氣量（增加PIP或降低PEEP）或呼吸頻率。通過增加FiO2 或增加平均氣道壓力（增加PIP，增加PEEP，增加呼吸頻率或延長IT）可提高PaO2 。病人觸發的呼吸機常應用於由病人自發呼吸所觸發的同步正壓呼吸，可縮短呼吸機的工作時間，並可減少氣壓傷。用一個附有壓力敏感充氣球的壓力換能器粘貼在病人劍突下的腹部，能探測膈肌開始收縮，或一個放置於氣管插管內的流量或溫度感受器可探測自發吸氣的開始。

　　對不很嚴重的肺部疾病或正在撤機的患兒，可設置輔助控制模式，在每一次自發呼吸時少量增加氣道壓力或氣體容量。

　　為使呼吸機的壓力或容量處於最小狀態（壓力或容量可引起氣壓傷而造成氣漏或支氣管肺發育不良），推薦允許性高碳酸血症（耐受PaCO2 升高的時間可長至pH一直保持≥7。25）。同樣，如果血壓正常而且未出現代謝性酸中毒時，推薦PaO2 低至40mmHg。

　　如果患兒的情況急劇惡化（氧和狀況，動脈血氣，血壓或血流灌注的突然改變），應立即檢查氣管內導管的位置及通暢情況。在胸骨上凹通過氣管前壁觸及導管末端，說明放置的位置正確；通過胸部X線可見到其大致位於鎖骨和氣管隆突之間。如果對位置或通暢情況有疑問，應拔管後應用呼吸囊或面罩供氧以維持嬰兒呼吸，直到重新插入氣管插管。

　　當呼吸狀況改善，可從IMV開始通過降低FiO2 ，吸氣壓力和呼吸頻率來撤離呼吸機。當呼吸機頻率逐步降低時，持續氣流的正壓呼吸機允許嬰兒克服PEEP下有自主呼吸，在IMV頻率降至10次/分，嬰兒將耐受拔管。撤離呼吸機的最後一步包括拔管，通過鼻腔（或鼻咽部）的持續正壓呼吸（CPAP）給予可能的支持，最後用氧罩或鼻導管提供濕化的氧氣或空氣。

　　嬰兒患有不很嚴重的限制性肺疾病（例如：彌漫性肺不張，呼吸窘迫綜合征，肺水腫）時，使用CPAP可改善氧和狀況並可避免對正壓通氣的需求。用CPAP時可用鼻塞子或鼻咽插管，嬰兒自主呼吸可克服正壓氣體，壓力設置在5~7cmH2 O。不同類型的裝置可用於提供正壓，或用一個頻率設置為零的常規呼吸機來提供正壓。CPAP在呼氣時保持肺泡的擴張狀態，因此可改善氧和狀況。

　　極低出生體重兒在使用甲基黃嘌呤後可順利脫離呼吸機，例如氨茶鹼（負荷量為靜脈注射8mg/kg，維持量為每8小時靜脈注射2mg/kg，根據維持需要調整茶鹼血濃度在7~14μg/ml（39~67μmol/L）。同樣的茶鹼劑量可通過口服或胃管給藥。甲基黃嘌呤是中樞神經系統介導的呼吸興奮劑，能增加通氣力度，減少呼吸暫停和心動過緩，能使嬰兒順利地從機械通氣撒離。

　　體外膜肺（ECMO）在特殊的醫療中心有使用，以維持那些通過常規呼吸機不能夠維持氧和狀況和通氣的嬰兒生命。ECMO必須使用至嬰兒肺部疾患改善至能使他生存下去為止。根據應用了常規呼吸機後嬰兒有無法存活的可能，每個中心對於胎齡＞34周伴呼吸衰竭的新生兒有使用ECMO的標准。ECMO不應用於胎齡＜34周的新生兒，因為肝素化血後有導致腦室內出血的高度危險。

　　靜脈-靜脈ECMO使用雙腔插管放置在頸內靜脈；動靜脈ECMO使用一根插管放置在普通的頸動脈，另一根放置在頸內靜脈。血液從頸內靜脈流向膜氧和器，膜氧和器作為一個模擬肺排除CO2 並增加O2 ，氧和後的血回到頸內靜脈或頸動脈。ECMO可維持任何設定的PaO2 和PaCO2 水平。動靜脈ECMO同樣也能支持全身的血壓和循環，如發生重症敗血症時，可以是循環衰竭嬰兒的生命保證。

　　ECMO能挽救許多胎齡＞34周新生兒的生命（例如：那些患持續性肺動脈高壓的新生兒，先天性膈疝和重症肺炎），但是部分這類嬰兒會有神經系統的損害。

　　高頻振蕩呼吸功能改善部分患有嚴重肺氣漏，廣泛性肺不張或肺水腫嬰兒的氧和狀況。其目的是維持血氣在正常范圍的附近；PaO2 低 於40mmHg和PaCO2 高於50mmHg也許可以接受。各種不同類型的高頻振蕩呼吸機已經出現，包括噴射式，振蕩式和氣流間斷式呼吸機。它們能提供400~900次呼吸/分。

　　肌肉麻痺（如：去甲潘庫溴铵或潘庫溴铵0。1mg/kg，根據防止運動的需要，在必要時可重復應用）可幫助穩定極嚴重患兒，但必須選擇性使用。使嬰兒麻痺需要更有力的呼吸機支持，而後者可能增大氣壓傷的危險性。其他嬰兒能從用芬太尼或咪達唑侖鎮靜中獲益。最佳的使用鎮靜劑和麻痺藥物的方法尚不明確。

　　最新的研究表明一種特殊的肺血管擴張劑---一氧化氮吸入能改善因肺血管收縮而導致嬰兒缺氧的狀態。這些嬰兒可能患特發性肺動脈高壓，肺炎或先天性膈疝。他們吸入一氧化氮後可能不需要ECMO，但FDA尚未允許使用一氧化氮。