呼吸窘迫綜合征診療方案

　　呼吸窘迫綜合征（RDS）幾乎都發生在37孕周前出生的新生兒，胎齡越小，發生呼吸窘迫綜合征的機會越大。糖尿病母親的新生兒可發生，但在任何胎齡的宮內發育遲緩兒或妊毒血症或高血壓母親所分娩的新生兒中少見，延遲破膜似乎對防止呼吸窘迫綜合征起某些作用。

　　肺表面活性物質是一個混合磷脂和三個表面活性物質蛋白的物質，由Ⅱ型肺泡上皮細胞所分泌。如果缺乏肺表面活性物質，肺泡氣液交界面水分子層的滲出造成巨大的表面張力，將導致肺泡塌陷，使肺順應性下降，僵硬的肺擴張所作的功增加，這對早產兒將更為困難，因為他們的肋骨很容易變形（順應性），呼吸的用力將造成深度胸骨內陷，但進入的空氣很少，除非肋骨能很好適應肺的需求，這就造成彌漫性肺不張。

　　症狀，體征和並發症

　　呼吸增快，困難，呼吸呻吟常在生後立即或數小時內發生，胸骨上，下窩吸氣性凹陷，鼻翼扇動。肺不張范圍和呼吸衰竭的嚴重程度逐漸加重，在嚴重的呼吸窘迫綜合征，膈肌和肋間肌的疲勞導致CO2 潴留和呼吸性酸中毒。因為血通過肺不張部位時不能進行氧交換（如肺內右向左分流），嬰兒出現低氧血症，導致代謝性酸中毒。

　　並非所有患呼吸窘迫的嬰兒都有呼吸窘迫的體征，極低出生體重兒（＜1000g）在出生時不能建立呼吸，因為他們的肺順應性太差，在產房時他們不能建立呼吸。

　　患呼吸窘迫綜合征的早產兒腦室內出血和新生兒期死亡的危險性很大。顱內病變（由於缺血和腦室內出血引起）與低氧血症，高碳酸血症，低血壓，動脈血壓波動和低腦血流灌注有關。張力性氣胸是呼吸窘迫綜合征的另一個並發症。

　　診斷

　　診斷≥37周新生兒為呼吸窘迫綜合征是不常有的，此時要懷疑母親可能患有糖尿病而未被發現，或這個診斷是不正確的。診斷是基於病史（如早產，母親糖尿病及對胎兒肺成熟度的估計），體檢（如呼吸窘迫，發绀）和實驗室檢查。動脈血氣顯示不同程度的低氧血症和高碳酸血症；胸部X線顯示的彌漫性肺不張（根據支氣管充氣症的分級進行描述）和臨床上呼吸窘迫綜合征的嚴重程度相一致。

　　呼吸窘迫綜合征必須與早期的B組鏈球菌肺炎和敗血症相鑒別，後者顯示相似的放射學和臨床表現。B組鏈球菌肺炎是難以控制的，因而抗生素通常應在獲得細菌培養結果之前開始使用。

　　預防

　　通過評估胎兒肺成熟度來決定最佳出生時間，能大大降低呼吸窘迫綜合征的發生率。對從羊膜腔穿刺或從陰道收集的（如已發生羊膜早破）羊水測定肺表面活性物質，胎兒肺成熟的指征為卵磷脂/鞘磷脂的比率＞2，以及有磷酸甘油的存在。

　　對於必須分娩的早產兒，在產前24小時給予地塞米松，誘導胎兒肺表面活性物質產生，可減少呼吸窘迫綜合征的危險程度或降低其嚴重程度。

　　預後和治療

　　如果不治療，嚴重的低氧血症將導致多器官功能衰竭和死亡。但是如果給予新生兒適當的治療，肺表面活性物質會開始產生，呼吸窘迫綜合征在4~5日內被治愈，使用肺表面活性物質能加快患兒的恢復。

　　氣管內滴入肺表面活性物質可減輕呼吸窘迫綜合征的嚴重程度，通過測定動脈血氣，胸部X線可了解嚴重程度，並且能快速減少呼吸機支持。

　　判斷早產兒在生後有發生呼吸窘迫綜合征的高度危險後，可立即使用肺表面活性物質作為預防；當診斷患兒為呼吸窘迫綜合征並且病情穩定時，作為治療用藥給予。重復Survanta（天然小牛肺中存在，包含蛋白B，C，Colfoscerrl棕榈酸，棕榈酸和三棕榈酸甘油酯）劑量，每6小時1次（可給予4次）；或Exosurf（一種不含有蛋白質的肺表面活性物質，包括Colfoscerrl棕榈酸，十六烷基油酯和Tyloxapol），可根據需要每12小時1次（可用3次）。給予肺表面活性物質的當時及以後，應嚴密監測患兒的情況，以確保對治療的耐受，氧和的變化，通氣的變化以及全身血壓的迅速反應；給予肺表面活性物質後，肺順應性可迅速改善，因此可能需要迅速降低呼吸機的最高氣道壓力，以避免肺氣漏的危險，其他呼吸機參數（FiO2 ，呼吸頻率）也同樣需要降低。

　　肺表面活性物質不能消除由呼吸窘迫綜合征引起並發症的危險性，或其他未成熟的問題，或確保良好的預後。在NICU中進行這一治療時仍需很小心，肺表面活性物質改善存活是由於降低了肺氣漏（張力性氣胸，肺間質氣腫）發生的危險和支氣管肺發育不良的發生率及嚴重程度。

　　呼吸和循環狀況需要嚴密監測，以保證隨著肺功能的改善而使治療保持適當。光電血氧儀發出一束光，透過指（趾）可連續監測血紅蛋白的氧飽和度。能連續且無創傷地監測CO2 分壓和O2 分壓的經皮裝置能減少抽取血標本的次數。臍動脈插管（UAC）常放置於中重度患兒，因為他們需要吸入氧的FiO2 ≥40%。如果不放置UAC，應放置經皮的桡動脈插管，以連續監測血壓並獲得動脈血氣標本。

　　早產兒PaO2 是50~70mmHg，這樣的氧分壓可提供幾乎完全飽和的血紅蛋白，是因為新生兒的血紅蛋白是胎兒型血紅蛋白，它們和氧的親和力高。維持過高的氧分壓會增加早產兒發生視網膜病的危險性。在成人，正常的氧分壓為40~50mmHg。

　　輕度呼吸窘迫綜合征患兒通過氧罩供氧就能恢復很好，中度呼吸窘迫綜合征患兒通過其自主呼吸和CPAP的支持亦可恢復很好，重度呼吸窘迫綜合征患兒需要呼吸機支持。

　　當使用氧罩或鼻導管供氧時，氧氣和空氣混合，氧氣的百分比供給應通過氧氣分析儀測定並經常記錄。氧供通過直接的分鐘流量比例既不能精確計算，又不能評估。氧氣必須加溫（36~37℃）加濕，以防止分泌物變干和氣道痙攣。

　　CPAP適用於有自主呼吸的呼吸窘迫綜合征患兒，他們需要FiO2 ≥40%以維持氧分壓在50~70mmHg。如果患兒情況惡化，應早期使用CPAP，正壓使肺泡在呼吸周期始終張開，從而改善氧合，並減少大量血液經過肺不張區域。